在上一期的《SPHIC那些事儿》中，小编简要介绍了关于患者在SPHIC就诊的部分前期流程。在经历了MDT多学科诊疗之后，患者的“任务”便暂告一个段落，这段时间可以安心休养，调整自身状态，准备接受质子重离子治疗便好。后续的相关工作将交由放射治疗科和放射物理科的医生、物理师及剂量师们来进行。对于他们而言，接下来的这项工作容不得一点的大意和差错。
肿瘤的治疗是一项严谨、精细的工作，容错率极低，任何细微的疏忽都将对患者、治疗产生损害。故此，在经过MDT多学科诊疗的缜密研究和讨论后，如何将其转化为可以实施的放疗计划？如何针对每名患者不同的肿瘤病情，包括肿瘤部位、大小、病理分期&分型等因素，制定最为合适、有效的放疗计划，是放射治疗科医生，放射物理科物理师、剂量师们的首要工作，放疗计划的制定主要分为两个步骤：靶区勾画&计划制定和验证。
肿瘤“战场”的规划图——“靶区勾画”
“肿瘤往往位于人体内较深的部位，在质子/重离子射线照射肿瘤病灶前会穿过多层复杂的人体组织，考虑到肿瘤类型及其周边正常组织的剂量限值，不同肿瘤所适宜接受的放射剂量也不尽相同。”放射物理科赵静芳这样说道，“所以放射治疗是把双刃剑，在消灭肿瘤的同时，病灶周边正常组织也会不可避免地受到一些照射和影响。精确的靶区勾画和组织分层是质子重离子治疗计划制定的首要且必要条件。”
与常规的光子放疗相比，粒子治疗的优势是入射剂量较低，绝大部分能量都在到达靶区后集中释放，通过精确的入射角度达到靶区剂量，并尽可能地减少正常组织受到的照射及损伤。同时，质子重离子治疗对组织密度的变化也十分敏感，照射路径所经过的正常组织，尤其是密度差别较大的两种组织会对实际照射的剂量分布产生显著影响。
放疗医生、物理师和剂量师们细致研究，在确保疗效的基础上，根据肿瘤的位置、周遭正常组织、束流路径、治疗时病人体位和治疗室内计划执行情况等情况综合考量，尽量规避重要脏器、挑选最短照射路径及最优照射角度后，便开始对照射靶区（肿瘤病灶区域）进行剂量线的勾画，勾画出不同区域内计划接受照射剂量的数值，并用不同颜色标示。
这一过程乍听起来似乎简单，但在实际操作中却极为复杂、繁琐且需要多个科室的协同配合，才能为每一名患者制定精准、有效、安全的个性化粒子放疗计划。
首先，放疗医生会在患者的CT影像图片上勾画出射线的照射区域“照射靶区”以及保护区域“正常组织”。照射靶区要求给予足够的照射剂量以达到治疗的目标，而正常组织则需控制在安全剂量之下以保护其不受放射毒副作用的损伤。
其后，物理师和剂量师们，则需要根据放疗医生的初步勾画，经精密计算及逻辑验证，综合考量照射野内各层组织的照射要求，对照射区域的区分、照射路径上危及器官的规避以及治疗剂量的分布通过专业的医学软件进行勾画和比对。由于肿瘤病情的复杂性和多变性，部分患者在接收入院至实施治疗的期间，肿瘤病情可能会发生变化，放疗医生、物理师及剂量师们需根据患者治疗时的实时情况，在必要的情况下及时更新放疗计划，保证治疗实施的实时安全性和有效性。
放疗计划的二次审核——“计划验证”
为了保障患者治疗的顺利实施，达到预期的治疗效果，除了在放疗计划的制定过程中全面考量、严格把关外，在最终根据放疗计划实施治疗前，还需对该计划进行验证。验证的主要内容是治疗中照射野剂量的分布是否如计划中所设定一般精准。为了达到这一目的，医务人员使用水箱进行验证。
水箱，或叫3维水箱，是一个装有剂量测量装置的透明中空箱体。在其内有24个Pinpiont电离室，可以验证不同平面不同射程的24个位点的剂量准确度。注满水后，根据放疗计划的安排对其进行照射，而其内的剂量测量装置将详细记录水箱各部分的剂量分布情况。物理师和剂量师们通过对水箱数据的整理和分析，对比放疗计划中的相关数据，进而对该放疗计划的可行性和安全性进行确认。“若计划的验证数据存在偏差或疑点，放射物理科将在放射治疗科、核医学科、影像诊断科等相关科室的协同下，寻求偏差原因和解决办法。”
一般来说，质子重离子放疗计划，经靶区和正常组织区域范围评估（包括运动靶区和相应治疗时相的确定等）、计划制定辅助区域的勾画、照射野确定、治疗参数设定、放疗计划的优化和计算、评估（包括放疗医生和首席物理师）、验证等流程，每份计划根据靶区大小及难易程度，在最终确认施行前平均需5天左右时间方可制定完成。
可以说，放疗计划是整个质子重离子治疗临床操作的基石。一份精确并具有针对性的放疗计划，将直接影响到患者的安全、疗效以及临床治疗质量。为此，医院在建院之初便面向全球招募了多名具备丰富粒子治疗临床经验的外籍首席物理师，并组建了以“外籍专家为主导，本土人才为基础”的放射物理团队，制定相关SOP标准化流程。每一份放疗计划只有在经历了上述各项审核、验证流程后，方可真正应用于患者的实际治疗中。
至此，在患者正式接受质子重离子前，还有最后一个步骤需要完成。小编也将继续在下一期的《SPHIC那些事儿》继续为您揭秘！